院内感染対策指針

Ⅰ.院内感染対策指針の目的

この指針は、医療関連感染の予防・再発防止策および集団感染事例発生時の適切な対応など、多根総合病院（以下「本院」という。) における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

Ⅱ．院内感染対策に対する基本的な考え方

病院は、施設において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講ずるよう努める義務を負う。院内感染発生は、感染症の合併症による患者の生命・予後への影響が少なくない。原疾患の治療が遷延するのみならず、併発した感染症に対する治療のために、医療経済的にも医療費の増加・在院期間の延長による多大な損失を招くことになる。医療関連感染防止に留意すること、感染発生の際にはその原因の特定、制圧、収束を図ることは病院にとって重要な事項である。

このため、職員が感染対策に関する正しい知識を持ち、医療関連感染の予防に必要な対策を実施するとともに、感染拡大防止に努める必要がある。そのために、病院長等の管理者が積極的に感染制御に関わる。また、医療機関の管理者は感染制御部が円滑に活動できるよう、院内での位置づけ及び役割を明確化し、医療機関内のすべての関係者の理解及び協力が得られる環境を整える。

感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律（以下「感染症法」という。）の基本理念に基づき、感染症の患者が置かれている状況を深く認識し、良質かつ適切な医療を行うとともに必要菜対策が実施できるよう最大限配慮する。当該患者には実施する感染対策について適切に説明を行い、理解を得るよう努めるとともに、対策の実施に当たっては人権を十分に尊厳する。医療関連感染対策を本院の全病院職員が把握し、この指針に則った医療を患者に提供できるよう本指針を作成する。

Ⅲ．院内感染対策のための委員会、その他の本院の組織に関する基本的事項

1. 院内感染対策委員会（Infection Control Committee：ICC）

本院における院内感染の状況を把握し、感染制御対策を立案し実行するための最高意思決定をおこなうために、院内感染対策委員会（以下、ICC）を病院長直属の機関として設置する。

ICCは、病院長を議長とし、関係各部門の責任者及び感染制御部代表を構成員（病院長、インフェクションコントロールドクター（Infection Control Doctor：ICD）、感染管理担当看護師、内科系部長、外科系部長、救急科部長、看護部長、医療技術部部長、中央検査部門(感染制御担当)、薬剤部門責任者、薬剤部(感染制御・抗菌薬適正使用支援担当)、洗浄消毒滅菌部門責任者、事務長、事務部(感染制御担当)として組織する。ICCは原則として、毎月１回会議を開催する。なお緊急時には随時開催する。ICCにおいて決定した院内感染制御に関しての事項を具体的に実践するために、感染制御チーム（Infection Control Team：ICT）抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：AST）を感染制御部におく。

Ⅳ．院内感染対策のための職員に対する研修に関する基本指針

病院職員の感染対策に対する知識の習得と周知及び意識向上を図るために、病院全体に共通する感染対策、抗菌薬適正使用に関する研修会を全職員へ定期開催し、全職員の2回以上の参加を義務付ける。研修内容は、院内感染対策の基本、標準予防策、感染経路別予防策、手指衛生、器具の洗浄、消毒薬適正使用、抗菌薬適正使用、微生物検査、医療従事者の感染防止、感染性廃棄物処理、その他感染症等、院内感染に対する意欲を高め、業務を遂行する上で感染に関する意識向上等を図るものであり、当院の実情に即した内容とする。また、各医療現場において、感染防止の手技についての実地研修を随時実施し、入職時研修、その他必要に応じた研修を実施する。研修開催結果と参加実績について記録・保存する。

Ⅴ．感染症発生状況の報告に関する基本指針

1. 感染症発生時には、中央検査部もしくは発生病棟所属長または代行者が速やかにICTへ報告し、状況把握及び対応後、ICCに報告する。
2. 「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」で規定された感染症を診療した医師は速やかに保健所に届け出る。
3. 細菌検査室において、特定の病原体の検出が異常に多数認められた場合、特殊な病原体が分離された場合、病棟において同種の感染症が異常に多数認められた場合は、直ちに院内感染管理者へ報告する。
4. 医療関連感染の発生予防及びまん延防止を図るため、病院における感染症の発生状況を週１回毎に「感染情報レポート」として病院職員に周知する。
5. その他感染症発生状況に応じて、電子カルテメールや電子カルテエントランス等を使用し、リアルタイムな情報の共有に努める。
6. ICC、ICT、感染リンクスタッフ会メンバーが各部署において情報伝達を行う。
7. 感染制御部は、適宜お知らせやICTニュース等を発行し、必要な情報の周知に努める。

Ⅶ．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

患者をはじめ、当院に出入りする全ての人々に感染対策への理解と協力を得るために、院内感染対策内容について院内掲示等で積極的な閲覧の推進に努める。
患者等が当該指針の閲覧を希望する場合、本院が指定する閲覧場所において閲覧に供するものとする。

Ⅷ．その他の本院における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

毎月「ICTニュース」を発行し、本院における病原体分離状況、分離菌の抗菌薬感受性などを全職員にフィードバックするとともに、院内感染制御に関する重要な事項や新しい情報を提供して、本院における院内感染対策を推進する。「院内感染対応マニュアル」を整備し、病院職員への周知徹底を図る。

---